疫情期间单位缓缴医保会影响医保待遇吗?权威答复来了

2020-04-19 16:00 半岛网阅读 (11446) 扫描到手机

半岛记者 刘雪莲

  近日,青岛市医疗保障局待遇保障处处长纪恩卿做客“网络在线问政”,就“医疗保障政策待遇”方面工作与广大网友进行交流。下面这些问题,值得关注。

  网友:单位缓缴医保,影响医保待遇吗?比如疫情期间产生的医疗费用,能否报销?

  纪恩卿根据文件规定,缓缴期间,用人单位应继续按月申报应缴纳的职工基本医疗保险费,免收滞纳金,职工医疗保险和生育保险各项统筹待遇(如门诊统筹、门诊大病、住院医疗、生育医疗和生育津贴等)不受影响。因医疗保险个人缴费部分同步缓缴,因此缴缴期间个人账户金暂不计入,待单位足额补缴后给予补计个人账户。

  网友:青医保发 〔2020〕6号文件和青医保发 〔2020〕7号文件并行实施吗?6号适用于全市参加职工基本医疗保险的各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织和个体工商户、灵活就业人员等;7号仅适用各类企业、个体工商户、灵活就业人员。是否是主体不同,医保优惠内容不同?如机关事业单位、社会团体、民办非企业单位是适用8.5%的优惠税率吗?

  纪恩卿:按照省统一部署,青岛市出台的阶段性降低费率相关文件的执行范围有所不同,降低的费率也不同。

  青岛市在对各类用人单位职工基本医疗保险缴费费率自2020年3月1日至12月31日降低1个百分点基础上,进一步降低企业单位2-6月缴费费率2.25个百分点,同时降低灵活就业人员缴费费率3个百分点。

  其中,企业(含个体工商户)2月缴费费率为7.25%,3-6月缴费费率为6.25%,7-12月为8.5%,2021年1月起恢复为9.5%;

  灵活就业人员2月缴费费率为7%,3-6月为6%,7-12月为9%,2021年1月起恢复为10%。

  机关事业单位等1-2月费率为9.5%,3-12月费率为8.5%。

  网友:2015年《青岛市社会医疗保险办法》实施,计划用5年的过渡期逐步取消居民医保二档缴费,全部并入一档缴费。到今年已经期满5年,请问2021年能实现吗?

  纪恩卿:青岛市2016年出台相关文件,建立了居民医疗保险个人缴费与城乡居民人均可支配收入挂钩的筹资机制。近年来,我市居民医保的筹资标准持续提高,个人缴费和财政补贴标准居全省第一位,特别是财政补贴标准全省最高(一档每人每年760元、二档每人每年680元)。青岛市曾考虑将二档居民的缴费标准逐步过渡到一档居民,但考虑到近年来本市居民医保的个人缴费标准已相对较高(一档每人每年462元、二档每人每年395元),如果将二档缴费标准与一档并轨,二档居民(主要是农村居民)的缴费负担将进一步加大。因此2020年度暂未实现缴费并轨。2021年度的居民医保筹资标准是否并轨,将根据国家省有关规定,结合居民医保基金运行情况并适当考虑居民缴费能力等因素统筹考虑,报市政府同意后确定。

  网友:城阳区流亭街道卫生院西部院区周边小区居民有医保卡,签约之后,住院拿药都可以按照青岛市医保规定的予以报销吗? 在白沙湾北岸片区有哪些医保定点医院或者门诊可以社保卡签约?

  纪恩卿:根据有关规定,正常参保缴费的居民,可在定点医疗机构享受相应的医疗保险待遇。其中,参保人在社区定点医疗机构签约后发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按照标准支付;参保人因病需要住院治疗的,其医疗费按规定的项目、规定的比例予以报销。

  对于白沙湾北岸片区有哪些定点医疗机构,您可以通过青岛市内医疗保险定点医疗机构一览表http://ybjwxdyh.qingdao.gov.cn/thirdpart/orgHandle.jspx查询您附近的定点社区医疗机构。

  网友:2月17日,下发青岛市关于长期护理保险管理办法的征求意见稿,征求稿内,很多政策已经落地,巡护(职工)巡护(居民))医疗待遇已经调整,唯有巡护(居民)生活照料未实施,请问巡护(居民)还需要等多长时间?

  纪恩卿:《青岛市长期护理保险办法》(青政发[2018]12号)第三十条规定“居民医疗护理待遇在全市同步实施,生活照料等待遇根据资金筹集情况适时推进”。

  青岛市今年实施了《关于进一步完善长期护理保险政策推进居民护理保险工作的意见》(青医保发[2019]25号),扩大了城乡居民护理保险受益面,调整了参保居民护理保险待遇及包干结算标准。

  您反映的问题,前期市医保局会同市财政局、市民政局就护理保险制度完善开展调研,并征求了社会意见。鉴于居民护理保险资金目前全部来源于医保基金,根据国家有关规定,医保基金只能支付医疗护理相关费用,不能支付生活照料费。因此在居民护理保险资金的多渠道筹集机制尚不能建立的情况下,巡护居民的生活照料待遇问题还需要进一步论证。下步将根据居民护理保险资金筹集情况,适时调整居民护理保险待遇,有关工作推进情况将及时向社会公布。

  网友:请问上世纪90年代中后期事业单位视同工龄的年限怎么在线查不到?需要到退休才能记入医保年限吗?另外,如果达到国家规定的医保缴费年限,有必要继续缴费吗?相比之下,如果继续缴纳医保的话,退休后在医保待遇上会有什么不同?

  纪恩卿:视同工龄需要在办理退休时,到社保部门进行认定,您在缴费系统当中是看不到的。医保部门与社保部门的认定情况进行联动,根据社保部门认定的视同工龄,确定医疗保险的视同缴费年限。

  社会医疗保险实行最低缴费年限制度,但如果您达到了最低缴费年限而尚未达到退休年龄,建议您不要停止缴纳医疗保险费,以免在此期间出现疾病风险无法得到保障。

  办理退休时达到医疗保险最低缴费年限的,个人将不再缴纳医疗保险费,其个人账户计入金额、住院医疗费报销比例等,都比在职时的标准要高一些,以体现对老年人员的倾斜。

  网友:据了解丙肝治疗药物“丙通沙”已于2019年12月列入“国家医保目录”且该药物经过国家谈判,降价幅度已高达85%,这对广大丙肝患者来说是非常好的政策。但是在青岛有几家三甲医院通过门诊挂号确诊丙肝后医生都表示本医院现在没有丙通沙暂时无法治疗,不过可以给你推荐个药店购买进口的吉三代。在外面药店买非正规渠道代购的药物一是价格比“丙通沙”高,二是药物的质量不敢保障,这给患者治疗带来很大的风险。恳请医保局的领导给答复个在青岛通过正规渠道购买“丙通沙”的流程,让人民群众真正享受到政府给的好政策。

  纪恩卿:关于药品目录和采购使用问题,由我局其他部门负责。对您反映的这个问题,我们进行了沟通,有关情况反馈如下。

  “丙酮沙”的通用名为索磷布韦维帕他韦,属于国家谈判药品,按照国家规定青岛市自2020年1月1日起纳入医保报销范围,与此同时为做好国家谈判药品落地工作,市医保局下发了《关于切实做好国家谈判药品落地工作的通知》,规定各定点医疗机构要根据临床需求和诊疗能力,及时配备、合理使用谈判药品,不得以医保总额控制、医疗机构使用数量和药占比等为由限制谈判药品的配备和使用。您反映的问题属于医院药品使用和配备问题,目前医疗机构药品采购和配备主要是满足本院的临床用药需求,并通过医院内部的申请流程进完成。因此,建议您通过临床医师的用药指导,将用药需求反馈给医院内部的采购部门。

  网友:2020年疫情期间国家降低了单位为员工缴纳医疗保险费率,对于员工个人自负部分是不是也意味着单位需要承担一部分?

  纪恩卿:为助力复工复产,按照国家、省统一部,青岛市实施了阶段性降低用人单位医保缴费费率相关政策。对于员工个人应缴部分是否需要所在单位承担,需由员工个人与单位协商,我局相关文件未作特别规定。

  网友:请问大病转上海定点医院治疗(异地安置或转诊),本年度还能转回青岛定点吗?如果不转回青岛,回青岛住院医疗费用,医保能否报销?靶向治疗是否需要到定点医院?

  纪恩卿:青岛市参保人办理异地安置或转诊期间,仍然可以在青岛市住院治疗,无需撤销安置报备,只是异地安置期间不能在本市享受门诊统筹待遇。靶向药物如果已经进入国家和省基本医保药品目录,您在上海住院治疗期间可以使用和报销;如果您说的靶向药品未在基本医保目录内,而仅仅是青岛市全民补充医保特药目录内的药品,则在上海住院期间不能报销。

  网友:去基层医院看病政府承担约70%,可是很多病基层社区医院看不了,得去更大的医院看,这时候政府却一分不管,这不合理呀。

  纪恩卿:按照有关规定,在青岛市参加医疗保险并正常缴费的职工、居民,可在医疗保险定点医院、社区医疗机构享受住院报销、门诊大病报销等待遇。基层医疗机构无法诊治的疾病,可以选择二三级医院进行治疗,医疗保险按照规定予以报销,不存在您说的“一分不管”的问题。按照国家“小病在社区,大病到医院”的分级诊疗体系建设要求,青岛市门诊统筹主要依托基层医疗机构开展(包括社区医疗机构和一级医院),参保人签约享受门诊统筹报销待遇。此项规定是立足于优化医疗资源配置,避免出现参保患者向较大规模医疗机构集中就诊,使基层医疗机构能够发挥其应有的社区“守门人”作用,也使大医院能够腾出更多精力在重大疾病的诊治和科研方面发挥作用。今后,门诊保障水平将根据基金运行等情况适时调整。

  网友:潍坊的医保卡在青岛可以用吗?是否可以在青岛住院享受医保待遇?

  纪恩卿:潍坊参保人如果想在青岛市住院治疗,首先应该在参保地的医保经办机构办理异地就医报备手续,参保地经办机构将报备信息上传至省平台进行联网后,潍坊参保人就可以持医保卡在青岛市医保定点医院联网结算。潍坊医保卡也可以在青岛市具有资质的门诊、药店就医购药。

  网友:听说社区门诊统筹报销做了调整,但是没有明确规定,可以简单介绍一下都做了哪些调整吗?

  纪恩卿:2020年,青岛市对参保居民的门诊统筹待遇进行了调整。一是提高了年度最高支付限额:一档成年居民年度最高支付限额由720元提高至800元;二档成年居(含少年儿童)年度最高支付限额由400元提高至600元。二是提高了报销比例:二档成居(含少儿童)报销比例由40%提高到50%。三是扩大了门诊统筹保障范围,将重组赖脯胰岛素等32种药品纳入门诊统筹用药支付范围。

  网友:国产阿比特龙药,需要在医院挂号、开处方、审核,然后再去青岛市定点的一家药店拿药,经常因为一点小问题而需要来回跑好几次,对于老年人来说,极其不方便。 因此,咨询一下,这种国产的药,能否直接在医院开药、取药?

  纪恩卿:对您反映的问题,我们与相关部门进行了沟通,相关情况反馈如下。药物“阿比特龙”属于医保目录内特供药品,考虑到有的医院可能不采购这类药品,为确保参保人及时购买使用和报销,我们实行了定点医院和特供药店“双渠道”结算管理。如果您选择在定点医院购药(医院配备了相关药物),可按规定在医院直接结算;如果医院没有这个药物,经定点医院审核并上传处方后,可以在特供药店购药并直接结算。另外,医保药品目录实行通用名管理,符合阿比特龙(口服常释剂型)规定的品种,不论进口还是国产,如果医院采购了相关药物,您可按规定直接购药并报销。

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